ระบบขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภคบริโภค

วันที่จะเข้ารับบริการ

ข้อมูลผู้ขอ

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

รหัสบัตรประชาชน

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ถนน

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

โทรศัพท์

รายละเอียดการขอใช้บริการ

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน (ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ