หนังสือลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน

(กรณีร้องขอด้วยตนเอง/ผู้แทน)

วันที่

ข้อมูลผู้ยื่นคำขอ

คำนำหน้า *

ชื่อ *

นามสกุล *

อายุ (ปี) *

บ้านเลขที่ *

หมู่ที่

ซอย

ถนน

ตำบล *

อำเภอ *

จังหวัด *

โทรศัพท์ *

หมายเลขประจำตัวประชาชน *

บุคคลที่สามารถติดต่อได้

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เบอร์ติดต่อ

๑. ประเภทการช่วยเหลือ *

เลือกประเภทและระบุรายละเอียดปัญหา/ความเดือดร้อน

๑.๑ ด้านสาธารณภัย

๑.๒ ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต

๑.๓ ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ

๑.๔ ด้านอื่น ๆ

๒. ขอความช่วยเหลือ *

ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ

๓. เอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้อง

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน *

ไฟล์ jpg, png หรือ pdf ขนาดไม่เกิน 10 MB

สำเนาทะเบียนบ้าน

ไฟล์ jpg, png หรือ pdf ขนาดไม่เกิน 10 MB

ภาพถ่ายประกอบ (ถ้ามี)

ไฟล์ jpg, png หรือ pdf ขนาดไม่เกิน 10 MB

เอกสารอื่น ๆ (ถ้ามี)

ไฟล์ jpg, png หรือ pdf ขนาดไม่เกิน 10 MB

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นจริงทุกประการ

องค์การบริหารส่วนตำบลศรีวิชัย