วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

ผู้ยื่นคำขอ

แจ้งด้วยตัวเอง ผู้ยื่นคำขอฯแทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น กับผู้ป่วยเอดส์ที่ขอขึ้นทะเบียน

ชื่อ

สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

โทรศัพท์

ผู้ป่วยเอดส์ที่ขอขึ้นทะเบียน

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เกิดวันที่

เดือน

พ.ศ.

อายุ

สัญชาติ

ที่อยู่

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยเอดส์ที่ยื่นคำขอ

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือสำเนาบัตรอื่น ที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย

สำเนาทะเบียนบ้าน

ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์ จริง

หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ (ในกรณียื่นคำขอฯ แทน)

สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

องค์การบริหารส่วนตำบลอ่าวนาง

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยอย่างที่ผู้ป่วยเอดส์