วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

2. ข้อมูลเด็ก(ตามสูติบัตร)

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

เกิดเมื่อ

ข้อมูลมารดา

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

ข้อมูลบิดา

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เลขประจำตัวประชาชน

3. ช่องทางการรับเงินอุดหนุน (เลือกเพียง 1 ธนาคาร)

ธนาคาร

ชื่อบัญชี

หมายเลขบัญชี

4. ยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการลงทะเบียน

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง

สำเนาสูติบัตรเด็กแรกเกิด

สำเนาสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก (เฉพาะหน้าที่ปรากฎชื่อหญิงตั้งครรภ์) ในกรณีที่สมุดหายให้ใช้สำเนาหน้า 1 ประวัติตั้งครรภ์พร้อมให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขบันทึกข้อมูลและรับรองสำเนา

สำเนาหน้าแรกของสมุดบัญชีเงินฝากของผู้ที่จะรับเงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด (ธนาคารกรุงไทยหรืออมสินหรือธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร)

หนังสือรับรองรายได้หรือใบรับรองเงินเดือน (ของทุกคนที่มีรายได้ประจำเป็นสมาชิกในครัวเรือนที่เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐ พนักงานรัฐวิสาหกิจ หรือพนักงานบริษัท)

สำเนาเอกสารหรือบัตรข้าราชการเจ้าหน้าที่ของรัฐ บัตรแสดงสถานะหรือตำแหน่งหรือเอกสารอื่นใดของผู้รับรองคนที่ 1 และผู้รับรองคนที่ 2

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนิคม

แบบคําร้องของลงทะเบียน