แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน

วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

ข้อมูลผู้ร้องขอ

กรณี

ร้องขอด้วยตนเอง ร้องขอด้วยผู้แทน

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

อายุ

บ้านเลขที่

ถนน

ซอยที่

ชื่อซอย

ชุมชนที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ

จังหวัด

หมายเลขบัตรประชาชน

เบอร์โทรศัพท์

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ (คำนำหน้า)

ชื่อ

สกุล

เบอร์ติดต่อ

มีความประสงค์ขอให้ดำเนินการช่วยเหลือ (คำนำหน้า)

ชื่อ

สกุล

1. ประเภทการช่วยเหลือ

1.1 ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

1.2 ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

1.3 ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

1.4 ด้านอื่น ๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)

2. ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ)

3. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องมาด้วยแล้ว จำนวน (ฉบับ)

ไฟล์แนบ 1

(ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

ไฟล์แนบ 2

(ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

เทศบาลเมืองชุมพร