งานขออนุญาตก่อสร้าง รื้อถอน และ ดัดแปลงอาคาร

ชื่อ

สกุล

เลขบัตรประชาชน

บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่

ตรอก/ซอย

ถนน

หมู่ที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

นิติบุคคลประเภท

นิติบุคคลประเภท

จดทะเบียนเมื่อ

เลขทะเบียน

มีสำนักงานตั้งอยู่เลขที่

ตรอก/ซอย

ถนน

หมู่ที่

ตำบลแขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

โดย

รหัสไปรษณีย์

ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

บ้านเลขที่

ตรอก/ซอย

ถนน

หมู่ที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาต

ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นดังต่อไปนี้

ข้อ ๑ ขอยื่นคำขอใบอนุญาตต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น เพื่อทำการ

ข้อ ๒ เป็นอาคาร

๑)

ชนิด

จำนวน

เพื่อใช้เป็น

จำนวนที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ

๒)

ชนิด

จำนวน

เพื่อใช้เป็น

จำนวนที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ

๓)

ชนิด

จำนวน

เพื่อใช้เป็น

จำนวนที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ

ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้

ข้อ ๓ มี

ชื่อ-สุกลผู้ควบคุมงาน

รหัสบัตรประจำตัวประชาชน

เลขทะเบียนผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม เลขที่

ผู้ออกแบบและคำนวณ

ข้อ ๔ มี

ชื่อ-สุกลผู้ออกแบบ

รหัสบัตรประจำตัวประชาชน

เลขทะเบียนผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม เลขที่

เป็นผู้ออกแบบ

ข้อ ๕ กำหนดแล้วเสร็จในวันนับแต่วันที่ได้รับอนุญาต

ข้อ ๖ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆมาพร้อมกับคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้

๑) สำเนาเอกสารแสดงการเป็นเจ้าของอาคาร

๒) หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร (กรณีที่ตัวแทนเจ้าของอาคารเป็นผู้ขออนุญาต)

๓) หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคล เป็นผู้ขออนุญาต)

๔) แผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน

จำนวน

ชุดละ

แผ่น

๕) รายการคำนวณหนึ่งชุด

จำนวน

แผ่น

(กรณีที่เป็นอาคารสาธารณะ อาคารพิเศษหรืออาคารที่ก่อสร้างด้วยวัตถุถาวรและวัตถุทนไฟเป็นส่วนใหญ่)

๖) มาตรการหรือถอนอาคารจำนวนหนึ่งชุด

จำนวน

แผ่น

๗) หนังสือรับรองของผู้ออกแบบอาคารหรือผู้ออกแบบและคำนวณอาคารและสำเนาใบ อนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะหรือขนาดที่อยู่ในประเภทวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยการนั้นแล้วแต่กรณี)

๘) หนังสือแสดงความยินยอมของผู้ควบคุมงาน ชื่อ

และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะหรือขนาดที่อยู่ในประเภทวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยการนั้นแล้วแต่กรณี และมีความประสงค์จะยื่นพร้อมคำขออนุญาตนี้)

๙) หนังสือรับรองการได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมที่ออกโดยสภาสถาปนิกหรือสภาวิศวกร แล้วแต่กรณี

จำนวน

แผ่น

๑๐) ข้อมูล โฉนดที่ดิน น.ส.3 น.ส.3 ก. ค.ส.1

เลขที่

(ผู้ยื่นคำขออาจแนบสำเนาเอกสารดังกล่าวมาด้วยก็ได้)

๑๑) หนังสือยินยอมของเจ้าของที่ดินในกรณีที่ก่อสร้างอาคารในที่ดินของผู้อื่น

จำนวน

ฉบับ

๑๒) เอกสารอื่นๆ (ถ้ามี)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ