เข้าสู่ระบบสำหรับเจ้าหน้าที่ คู่มือ e-service สถิติการเข้ารับบริการ 66 สถิติการเข้ารับบริการ 67 ระบบตรวจสอบคำร้อง

แบบคำขอรับ/คำขอต่อใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

ประเภทคำขอ : ขอรับ ต่ออายุ
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
สัญชาติ
หมายเลขบัตรประชาชน
ที่อยู่
บ้านเลขที่
ถนน
ซอยที่
ชื่อซอย
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ
จังหวัด
รายละเอียดสถานประกอบกิจการ
ชื่อสถานประกอบกิจการ
ประเภท
ตั้งอยู่ ณ
บ้านเลขที่
ถนน
ซอยที่
ชื่อซอย(ถ้ามี)
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ
จังหวัด
หมายเลขโทรศัพท์
ค่าธรรมเนียมปีละ
พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้ว ดังนี้