แบบคำขอรับ/คำขอต่อใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

ข้อมูลผู้ขอ

ประเภทคำขอ

ขอรับ ต่ออายุ

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

อายุ

สัญชาติ

หมายเลขบัตรประชาชน

ที่อยู่

บ้านเลขที่

ถนน

ซอยที่

ชื่อซอย

ชุมชนที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ

จังหวัด

รายละเอียดสถานประกอบกิจการ

ชื่อสถานประกอบกิจการ

ประเภท

ตั้งอยู่ ณ

บ้านเลขที่

ถนน

ซอยที่

ชื่อซอย(ถ้ามี)

ชุมชนที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ

จังหวัด

หมายเลขโทรศัพท์

ค่าธรรมเนียมปีละ

พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้ว ดังนี้

บัตรประจำตัวประชาชน

สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง

หนังสือให้ความเห็นชอบการประเมินผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม (กรณีที่กฏหมายกำหนด)

หลักฐานการรับฟังความคิดเห็นจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (กรณีที่กฏหมายกำหนด)

ใบมอบอำนาจ (ในกรณีที่มีการมอบอำนาจ)

สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล (กรณีที่เป็นนิติบุคคล)

หลักฐานที่แสดงการเป็นผู้มีอำนาจลงนามแทนนิติบุคคล (กรณีที่เป็นนิติบุคคล)

เอกสารและหลักฐานอื่นๆ ที่ราชการส่วนท้องถิ่นประกาศกำหนด

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

องค์การบริหารส่วนตำบลนากอก