ข้อ ๑ ขอยื่นคำขอใบอนุญาตต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น เพื่อทำการ

ก่อสร้างอาคาร ดัดแปลงอาคาร ถอนอาคาร เคลื่อนย้ายอาคารในท้องที่... เคลื่อนย้ายอาคารไปยังท้องที่ที่อยู่ในเขตอำนาจของเจ้าพนักงานท้องถิ่นอื่นที่

บ้านเลขที่

ตรอก/ซอย

ถนน

ชุมชนที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

โดย

เป็นเจ้าของอาคารในที่ดิน

โฉนดที่ดิน น.ส.3 น.ส.3 ก. ส.ค.1 อื่นๆ

เลขที่

เป็นที่ดินของ

เพื่อใช้เป็น

จำนวนที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ

เพื่อใช้เป็น

จำนวนที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ

เพื่อใช้เป็น

จำนวนที่จอดรถ ที่กลับรถ และทางเข้าออกของรถ

ตามแผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน และรายการคำนวณที่แนบมาพร้อมนี้

ข้อ ๖ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆมาพร้อมกับคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้

๑) สำเนาเอกสารแสดงการเป็นเจ้าของอาคาร

๒) หนังสือแสดงความเป็นตัวแทนของเจ้าของอาคาร (กรณีที่ตัวแทนเจ้าของอาคารเป็นผู้ขออนุญาต)

๓) หนังสือแสดงว่าเป็นผู้จัดการหรือผู้แทนซึ่งเป็นผู้ดำเนินกิจการของนิติบุคคล (กรณีที่นิติบุคคล เป็นผู้ขออนุญาต)

๔) แผนผังบริเวณ แบบแปลน รายการประกอบแบบแปลน

๕) รายการคำนวณหนึ่งชุด

จำนวน

แผ่น

(กรณีที่เป็นอาคารสาธารณะ อาคารพิเศษหรืออาคารที่ก่อสร้างด้วยวัตถุถาวรและวัตถุทนไฟเป็นส่วนใหญ่)

๖) มาตรการหรือถอนอาคารจำนวนหนึ่งชุด

จำนวน

แผ่น

๗) หนังสือรับรองของผู้ออกแบบอาคารหรือผู้ออกแบบและคำนวณอาคารและสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะหรือขนาดที่อยู่ในประเภทวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยการนั้นแล้วแต่กรณี)

และสำเนาใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม (กรณีที่อาคารมีลักษณะหรือขนาดที่อยู่ในประเภทวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมตามกฎหมายว่าด้วยการนั้นแล้วแต่กรณี และมีความประสงค์จะยื่นพร้อมคำขออนุญาตนี้)

๙) หนังสือรับรองการได้รับอนุญาตให้เป็นผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมหรือผู้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุมที่ออกโดยสภาสถาปนิกหรือสภาวิศวกร แล้วแต่กรณี

เลขที่

(ผู้ยื่นคำขออาจแนบสำเนาเอกสารดังกล่าวมาด้วยก็ได้)

๑๑) หนังสือยินยอมของเจ้าของที่ดินในกรณีที่ก่อสร้างอาคารในที่ดินของผู้อื่น

องค์การบริหารส่วนตำบลท่าข้าม

งานขออนุญาตก่อสร้าง รื้อถอน และ ดัดแปลงอาคาร