วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นยื่นแบบยืนยันสิทธิแทน

ผู้ยืนคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ

เกี่ยวข้องเป็น

กับผู้สูงอายุที่ขอยืนยันสิทธิ

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

ชื่อ – สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้

ข้อมูลผู้สูงอายุ

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

เกิดวันที่

อายุ

สัญชาติ

มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียนบ้าน

บ้านเลขที่

หมู่/ชุมชน

ตรอก/ซอย

ถนน

ชุมชนบ้าน/ชุมชน

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ

ประเภทความพิการ

สถานภาพสมรส

รายได้ต่อเดือน

อาชีพ

มีความประสงค์

ขอยืนยันสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ (เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๘)

ไม่ขอรับสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก ๑ วิธี)

รับเงินสดด้วยตนเอง โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุผ่านธนาคาร)

หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ

"ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ณ วันที่ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นจริงทุกประการ"

"ข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ"

แนบเอกสาร

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ

(ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

สำเนาทะเบียนบ้านฉบับเจ้าบ้าน

(ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

สมุดบัญชีเงินฝาก ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.สาขาเวียงสระ)

(ไฟล์ jpg ขนาดไฟล์ไม่เกิน 10 MB)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

สำนักงานขนส่งจังหวัดสุราษฎร์ธานี

ลงทะเบียนรับเบี้ยยังชีพผู้พิการออนไลน์