แบบคำขอรับ/คำขอต่อใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ

วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

ประเภทคำขอ

ขอรับ

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

อายุ

สัญชาติ

ที่อยู่บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตรอก/ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

ขอยื่นคำขอรับใบอนุญาตประกอบกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพประเภท ต่อนายกเทศมนตรีตำบลเขานิพันธ์โดยใช้

ชื่อสถานที่ประกอบการว่า

ตั้งอยู่ ณ เลขที่

หมู่ที่

ตำบลเขานิพันธ์ อำเภอเวียงสระ จังหวัดสุราษฎร์ธานี โทรศัพท์

โทรสาร

พร้อมคำขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้วคือ

สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน/ข้าราชการ/พนักงานรัฐวิสาหกิจ ของผู้ขอรับใบอนุญาต

สำเนาทะเบียนบ้าน ของผู้ขอรับใบอนุญาต

สำเนาทะเบียนบ้าน ที่ตั้งสถานประกอบการ

สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายว่าด้วยการควบคุมอาคาร ของสถานประกอบการ (ถ้ามี)

สำเนาใบอนุญาตตามกฎหมายว่าด้วยโรงงาน ของสถานประกอบการ (กรณีโรงงาน)

หนังสือรับรองการจดทะเบียนพาณิชย์ระบุวัตถุประสงค์ (ถ้ามี)

ใบมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้านของผู้มอบและผู้รับมอบ (กรณีมีการมอบอำนาจ)

อื่นๆ

ขอรับรองว่าข้อความในแบบคำขอนี้เป็นความจริงทุกประการ และจะปฏิบัติตามกฎหมาย, เทศบัญญัติ หรือเงื่อนไขอื่นใดที่เทศบาลกำหนดไว้ทุกประการ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

สำนักงานขนส่งจังหวัดสุราษฎร์ธานี