แบบแสดงความจำนงขอใช้บริการจัดเก็บขยะมูลฝอย

วันที่จะเข้ารับบริการ

วันที่

ข้อมูลผู้ขอใช้บริการ

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ตำบล/แขวง

อำเภอ

จังหวัด

โทรศัพท์

ขอแสดงความจำนงต่อเทศบาลตำบลทับปุด ดังนี้

ให้เทศบาลตำบลทับปุด ดำเนินการจัดเก็บขยะมูลฝอย

สถานที่

เลขที่

หมู่ที่

โดยยินดีจ่ายค่าธรรมเนียมการเก็บขนขยะมูลฝอยตามที่กำหนด (พร้อมแนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน ๑ ชุด) หากข้าพเจ้าไม่จ่ายค่าธรรมเนียมดังกล่าว ยินดีให้เทศบาลตำบลทับปุดยกเลิกการจัดเก็บขยะมูลฝอย โดยไม่ต้องแจ้งล่วงหน้า

ขอยกเลิกการใช้บริการจัดเก็บขยะมูลฝอย

สถานที่

เลขที่

หมู่ที่

และขอคืนถังขยะ จำนวน ถัง

ตั้งแต่วันที่

ไม่ประสงค์ใช้บริการจัดเก็บขยะมูลฝอย ของเทศบาลตำบลทับปุด (ในกรณีครัวเรือนที่ไม่ใช้ถังขยะและกำจัดขยะเอง)

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ