เรื่อง

คำนำหน้า

ชื่อ

สกุล

อายุ

หมายเลขบัตรประชาชน

บ้านเลขที่

ตำบล

อำเภอ

จังหวัด

เนื่องจาก

จึงใคร่ขอร้องเรียน/ร้องทุกข์ เพื่อให้ดำเนินการช่วยเหลือและแก้ปัญหา ดังนี้

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ