ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงและต้นไม้ดังกล่าวอยู่ในสภาพจะเป็นอันตรายต่อชีวิตและทรัพย์สินของผู้อยู่อาศัยในพื้นที่จริง
ในกรณีเกิดความเสียหายใด ๆ จากการให้บริการของเทศบาลตำบลคึกคัก ในครั้งนี้ ข้าพเจ้าไม่ติดใจเรียกร้องค่าเสียหายใด ๆ และในกรณีเกิดความเสียหายต่อบุคคลภายนอก ข้าพเจ้ายินดีเป็นผู้ชดใช้ความเสียหายที่เกิดขึ้นเองทั้งหมด
*** หมายเหตุ ผู้เขียนคำร้องจะต้องเป็นผู้ดำเนินการจัดหาและดำเนินการเรื่องที่ทิ้งเศษไม้ไว้ให้เจ้าหน้าที่
