เข้าสู่ระบบสำหรับเจ้าหน้าที่ คู่มือ e-service สถิติการเข้ารับบริการ 66 สถิติการเข้ารับบริการ 67 ระบบตรวจสอบคำร้อง

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567

เฉพาะกรณีผู้ป่วยมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน
ผู้ยื่นคำขอฯแทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น
กับผู้ป่วยเอดส์ที่ขอขึ้นทะเบียน
ชื่อ-สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
หมายเลขบัตรประชาชน
ที่อยู่
เบอร์โทรศัพท์

ข้อมูลผู้ฝ่วย
ด้วยข้าพเจ้า
คำนำหน้า
ชื่อ
ชื่อ
วันเกิด
อายุ
สัญชาติ
มีชื่ออยู่ในสำเนาทะเบียน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
หมู่บ้าน/ชุมชน
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์มือถือ
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ป่วยเอดส์ที่ยื่นคำขอ
สถานะภาพสมรส
โสด
สมรส
หม้าย
หย่าร้าง
แยกกันอยู่
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
เบอร์โทรศัพท์
เกี่ยวข้องเป็น
ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
ยังไม่ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
อยู่ในบัญชีสำรองสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 โดยวิธีดังต่อไปนี้
รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอํานาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอํานาจจากผู้มีสิทธิ/ผู้ดูแล
พร้อมแนบเอกสาร
บัตรประจําตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
ทะเบียนบ้าน
ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์ จริง
หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ