เข้าสู่ระบบสำหรับเจ้าหน้าที่ คู่มือ e-service สถิติการเข้ารับบริการ 66 สถิติการเข้ารับบริการ 67 ระบบตรวจสอบคำร้อง

แบบคําขอรับเงินสงเคราะห์ การจัดการศพผู้สูงอายุตามประเพณี

คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
หมายเลขบัตรประชาชน
ออกให้โดย
วันออกบัตร
วันหมดอายุ
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรศัพท์มือถือ
มีความเกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุที่ตายในฐานะเป็น
และเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุ โดยได้รับความยินยอมจากบิดา/มารดา/บุตร/พี่น้อง/เครือญาติ/ของผู้สูงอายุที่ตายให้เป็นผู้รับเงินสงเคราะห์ค่าจัดการศพ ของผู้สูงอายุที่ตาย
ข้อมูลผู้เสียชีวิต
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
หมายเลขบัตรประชาชน
ออกให้โดย
วันออกบัตร
วันหมดอายุ
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรศัพท์มือถือ
ถึงแก่กรรมด้วยสาเหตุ
เมือวันที่
ตามใบมรณบัตรเลขที่
ออกให้โดย
เมือวันที่
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความและเอกสารที่ได้ยื่นนี้เป็นความจริงทุกประการ และข้าพเจ้าไม่เคยได้รับเงินสงเคราะห์ในการจัดการ ศพผู้สูงอายุรายนี้มาก่อน หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมให้ดําเนินการตามกฎหมาย
ส่วนที่ 2 : ข้อมูลผู้ให้การรับรองผู้รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุตามประเพณี
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
หมายเลขบัตรประชาชน
ออกให้โดย
วันออกบัตร
วันหมดอายุ
บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรศัพท์มือถือ
ขอรับรองว่าผู้ยื่นคําขอดังกล่าวเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดการศพผู้สูงอายุรายนี้จริง