เข้าสู่ระบบสำหรับเจ้าหน้าที่ คู่มือ e-service สถิติการเข้ารับบริการ 66 สถิติการเข้ารับบริการ 67 ระบบตรวจสอบคำร้อง

แบบลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือของประชาชน

กรณี : ร้องขอด้วยตนเอง ร้องขอด้วยผู้แทน
คำนำหน้า
ชื่อ
สกุล
อายุ
บ้านเลขที่
ถนน
ซอยที่
ชื่อซอย
หมู่ที่
ตำบล/แขวง
อำเภอ
จังหวัด
หมายเลขบัตรประชาชน
เบอร์โทรศัพท์
บุคคลที่สามารถติดต่อได้
ชื่อ
สกุล
เบอร์ติดต่อ
มีความประสงค์ขอให้ดำเนินการช่วยเหลือ
ชื่อ
สกุล
1. ประเภทการช่วยเหลือ
1.1 ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
1.2 ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
1.3 ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
1.4 ด้านอื่น ๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น)
2. ข้าพเจ้าจึงขอความช่วยเหลือ (ระบุความต้องการ/สิ่งที่ขอความช่วยเหลือ)
3. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องมาด้วยแล้ว จำนวน (ฉบับ)
ไฟล์แนบ